患者姓名 性别 年龄 日期 年 月 日

初步诊断： 病历号：

病情评估：（一）主要症状：

□幻觉 □妄想 □广泛的兴奋 □精神运动性迟滞 □紧张症行为 □明显的阴性症状等；

□造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍；

□拒食 □受冻 □意向倒错 □自伤、自杀等行为障碍等。

□社会功能严重受损或者生活不能自理；

其他

（二）危险行为及危险性描述（必填，由患方提供）：

以下由监护人（或监护人授权的代理人）填写：

监护人（或监护人授权的代理人）单位或住址：

患者单位或住址：

监护人（或监护人授权的代理人）：

座机： 手机：

患者手机：

监护人（或监护人授权的代理人）及住院人注意：

1、因病房床位有限，您获得此通知单并不表明您可以立即入院，而应按登记顺序入院；

2、您持此通知单，在我院住院处签署《非自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件后，方可办理入院手续。

建议收住： 　　病房

接诊医师签名：